Nascita e libertà di scelta tra desideri e norme sociali

Le riflessioni sulla nascita sono giustamente oggetto sempre più frequente di dibattito, scambio di opinioni ma anche di discussioni che rasentano la violenza verbale, specie sui social network, che lasciano briglia sciolta all’espressione di qualunque pensiero, nella consapevolezza di essere (relativamente) protetti dalla mancanza di rapporto diretto, fisico, con gli altri interlocutori. Capita quindi che proprio attraverso questi mezzi comunicativi si diffondano notizie, convinzioni, modi di vedere la realtà attinenti la gravidanza, il parto e le scelte delle donne che lasciano perplessi, o quantomeno suggeriscono un’analisi più profonda dei meccanismi sociali e culturali che ne stanno alla base.

Premessa fondamentale: i processi legati alla nascita sono ancora oggi oggetto troppo spesso di interferenze sanitarie non più accettabili, perchè di dimostrata potenziale nocività oltre che fonte di disagio anche grave per le donne e i neonati, il che impone un processo culturale forte di rinnovamento che affermi il diritto di entrambi a ricevere cure di comprovata efficacia, sulla base di dati scientificamente validati a livello internazionale. In tal senso si muovo da tempo società scientifiche di grande serietà, che percorrono strade di ricerca, comparazione di dati e verifica dei risultati di questa o quella procedura assistenziale, cercando la soluzione che meglio risponda all’esigenza di favorire salute con il minor interventismo sanitario possibile. Al momento, non esistono altre strade sensate per guidare in maniera corretta i comportamenti di chi si dedica a professioni di cura, nella consapevolezza che la stessa ricerca può suggerire nel tempo un cambio di rotta.

E’ quindi non solo necessario, ma obbligatorio predisporre la diffusione di buone pratiche che rispondano al bisogno delle donne di essere rispettate nel loro diritto a ricevere sostegno, informazioni corrette, cure rispettose della loro integrità fisica ed emotiva, e non da ultimo che tengano in conto i diritti e le necessità del nuovo nato.

Una delle posizioni  rilevabili sui social (ma non solo), che genera maggiore perplessità, espressa da alcune donne e anche oggetto di proposte legislative,  riguarda la rivendicazione di compiere scelte in maniera assoluta, senza tenere in alcun conto i criteri di buona pratica assistenziale suggeriti, anche se ciò può significare correre un rischio elevato di produrre danni su di sé e/o sul bambino.

E qui occorre soffermarsi un momento, perché non è così semplice agire in questa direzione, dal momento che intervengono le cosiddette “norme sociali e giuridiche”, cioè quelle indicazioni che un gruppo sociale stabilisce essere basilari per garantire il rispetto dei diritti di ciascuno, anche di chi (come il feto/neonato) non è ancora in grado di decidere per sé. Di che si tratta? Proviamo a sondare…

  • Art. 3 (Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia)

Gli Stati, le istituzioni pubbliche e private, i genitori o le persone che ne hanno la responsabilità, in tutte le decisioni che riguardano i bambini devono sempre scegliere quello che è meglio per tutelare il loro benessere.

  • Pronunciamenti del Comitato per i diritti dei bambini (organismo dell’ONU)

51. Gravidanza e parto sono processi naturali, con rischi per la salute noti che sono suscettibili di prevenzione e risposte terapeutiche, se individuati tempestivamente.

  • In tutte le decisioni relative ai fanciulli, di competenza delle istituzioni pubbliche o private di assistenza sociale, dei tribunali, delle autorità amministrative o degli organi legislativi, l’interesse superiore del fanciullo deve essere una considerazione preminente.
  • Gli Stati parti si impegnano ad assicurare al fanciullo la protezione e le cure necessarie al suo benessere, in considerazione dei diritti e dei doveri dei suoi genitori, dei suoi tutori o di altre persone che hanno la sua responsabilità legale, e a tal fine essi adottano tutti i provvedimenti legislativi e amministrativi appropriati.

  • Gli Stati parti vigilano affinché il funzionamento delle istituzioni, servizi e istituti che hanno la responsabilità dei fanciulli e che provvedono alla loro protezione sia conforme alle norme stabilite dalle autorità competenti in particolare nell’ambito della sicurezza e della salute.

    Sulla base di questi presupposti, ogni Paese elabora leggi a tutela del diritto di ogni persona al rispetto della propria individualità, ma con alcuni limiti a cui non si sottraggono le scelte che riguardano la nascita. Così, la richiesta di una donna che comporti un danno potenziale a sé stessa, a carico del feto in utero o del neonato non è considerata dalla nostra giurisprudenza come sempre accettabile, in virtù del fatto che il personale sanitario ha il dovere di seguire norme di comportamento assistenziale ben precise, volte a raggiungere l’obiettivo di una madre e un neonato il più possibile integri e in buona salute. Si tratta di principi di buon senso, innanzitutto, ma anche deontologici, ovvero legati a doveri e responsabilità del sanitario nei suoi rapporti con le persone assistite. Senza tralasciare la possibilità reale di incorrere in denunce penali e richieste importanti di risarcimento in caso di danno conseguente su madre e/o neonato…

    Per quanto riguarda le ostetriche, ad esempio, in Italia esistono norme del Codice Deontologico, con valore di legge, che implicano una chiara e non equivocabile responsabilità:

    “Nell’esercizio dell’attività professionale l’ostetrica/o si attiene alle conoscenze scientifiche e agisce nel rispetto dei principi fondamentali della qualità dell’assistenza e delle disposizioni normative che regolano le funzioni di sua competenza, al fine di assicurare l’appropriatezza, l’equità e la sicurezza delle cure”

    “L’ostetrica/o nell’agire professionale si impegna ad operare con prudenza, diligenza e perizia al fine di tutelare la salute degli assistiti”

    “L’ostetrica/o si attiva per garantire un’assistenza scientificamente validata ed appropriata ai livelli di necessità”                                                                     Ciascuno deve fare la sua parte, insomma, nella consapevolezza che alla base deve crearsi un rapporto di fiducia tra la donna e il personale di assistenza, che per ovvie ragioni non si trovano sullo stesso piano quanto a conoscenze e competenze, che consenta alla prima di affidarsi serenamente e ricevere il meglio delle cure, ai secondi di esprimere e garantire professionalità attraverso la condivisione di informazioni corrette e una pratica attenta ai bisogni, rispettosa e scientificamente aggiornata.

Allattamento contemporaneo

Se ne parla, se ne scrive, se ne discute anche animatamente, si tengono corsi e si fa formazione sul personale sanitario ma la pratica dell’allattamento materno, nelle società occidentali, fatica, fatica…

Tanti fattori, molti comprensibili in maniera immediata, altri assai meno, di natura sociale e culturale oltre che di organizzazione sanitaria, contribuiscono spesso a rendere difficoltosi l’avvio e il mantenimento di una buona produzione di latte per tempi considerati auspicabili dalla natura, ma anche da studi e ricerche sul tema.

La questione è già stata affrontata in altri post (*), ma questa volta ha attratto la mia attenzione uno scritto particolare, una sorta di riflessione profonda scaturita dalla mente di una donna impegnata da anni nel volontariato come mamma di sostegno, ossia dedita ad aiutare le neomadri ad allattare i loro bambini dopo la dimissione ospedaliera e in altre fasi del loro percorso.

Voglio allargarne la diffusione, perchè certe considerazioni mi trovo anch’io a farle con una certa frequenza, cercando di focalizzare ogni volta cosa può determinare una difficoltà che non conosce soluzioni se non parziali, che richiede discrezione, vicinanza emotiva e attenzione ai “non detti”, alle mezze ammissioni, o a volte semplicemente presa d’atto e rispetto di una disponibilità materna anch’essa parziale, spesso conflittuale e gravata da ansie complesse (un lavoro precario è motivo più che sufficiente, ad esempio…), non sostenuta perciò da una serenità e di conseguenza da una motivazione così forte da fare accettare la fatica che comporta un allattamento esclusivo del proprio bambino. E di non facile soluzione, soprattutto…

Lo voglio fare nella consapevolezza che forse occorre fermarsi un momento, in certe circostanze, per capire cosa abbiamo davanti e quali strumenti dobbiamo mettere in campo per incoraggiare, sostenere, consigliare, ma sempre con la capacità di captare il limite oltre il quale non possiamo, nè dobbiamo avventurarci…

“Ho quarant’anni, sono mamma di due bambini allattati entrambi a lungo, e da anni sono consulente alla pari per l’allattamento materno, formata secondo il protocollo OMS UNICEF. MI trovo spesso a leggere articoli, anche ben scritti, che parlano di allattamento materno in molte forme, ma che secondo il mio sentire veicolano una informazion riduttiva e semplicistica. La mia esperienza pluriennale, né circoscritta né limitata, mi porta a riflettere in particolare su un dettaglio: è certamente vero che “tutte le mamme hanno il latte”, come affermato in svariati contesti, ma sento di dover sostenere, pur se verrà inteso in senso provocatorio, che non tutte le mamme riescono ad averne abbastanza per nutrire a sufficienza il loro bambino.
C’è una enorme ipocrisia tra tutti coloro che ruotano attorno al volontariato finalizzato alla diffusione dell’allattamento, che porta ad una “patologia del volontariato” e che veicola il concetto secondo cui basta voler allattare per poter allattare.
Se vuoi allattare cercherai la consulente che ti aiuterà, se vuoi allattare la notte starai sveglia per nutrire il tuo bambino, se vuoi allattare troverai il modo…. perché ricorda che “tutte le mamme hanno il latte” e perciò se non allatti è perchè non vuoi allattare (e che madre sei se non vuoi allattare?)…
In realtà non è così.
La mia esperienza mi dice che non è affatto vero.
Non è vero che il seno è un organo perfetto più degli altri, non è neanche logicamente sensato immaginare che sia l’unico organo perfetto del nostro corpo che possa funzionare bene e basta.
Ci sono mamme che, pur seguite bene, non riescono a nutrire il loro bambino esclusivamente con il latte materno. Altre che si sono sentite messe sotto la lente di ingrandimento da sanitari in buona fede, ma rigidi e magari subdolamente insinuanti sulla disponibilità reale all’allattamento, o almeno questa è stata la loro percezione.
Spesso hanno avuto un percorso particolare in gravidanza (non amo dire patologico, ma il senso è quello): diabete, gestosi, colestasi. Altre volte sono reduci da un parto faticoso, difficoltoso, che ritarda la ripresa fisica e psicologica. In altre situazioni i motivi sono assai più sfumati, poco decifrabili.
E’ un fenomeno non statisticamente irrilevante; donne in questa condizione me ne sono capitate spesso, e io le ho aiutate a vivere bene quello che ovviamente viene visto come un fallimento.
Se pensate che questa mia esperienza dipenda da incapacità come consulente, vi assicuro che ho l’abitudine di seguire i casi particolari riflettendo, ponendomi domande e sempre sotto la supervisione di altro personale sanitario, in particolare ostetriche.
Perchè ho scritto questa puntualizzazione?
Perchè certi articoli , specie quando condivisi nei gruppi facebook, danno vita alla peggiore forma di gara a “mamma dell’anno”, dove la fazione delle “brave mamme” (quelle che hanno allattato a lungo, senza difficoltà, che sanno citare a memoria le parole di Carlos Gonzales, un uomo…) dà addosso alle altre, magari ripetendo come un mantra il titoletto dell’articolo di turno che propugna certezze.
“Cara collega mamma, se non hai allattato è colpa tua… tutte le mamme hanno il latte.
E’ colpa tua che ti fai fregare dalla Nestlè, dal pediatra vaccinista, dalla farmacista furbona.
E’ colpa tua anche se hai pianto, se ti sei sentita inadeguata, se volevi dormire perchè il travaglio è stato lungo e doloroso e se non riesci a rinunciare a tutto ciò che facevi prima e ora ti è precluso, se volevi un abbraccio, anche virtuale, da un’altra mamma o da qualcuno che ti capisse senza giudicarti, e hai trovato solo maestre dalla penna rossa.
E’ colpa tua… in fondo hai deciso di diventare mamma… cosa ti aspettavi?”…

Esplicito o larvato, il messaggio questo è.

E invece no.
Allattare è difficile per alcune.
Non tutte riescono.
Non è vero che in passato allattavano tutte.
Esistevano le balie, e i neonati morivano a volte anche perchè l’allattamento materno era insufficiente.
E’ vero, potrebbero allattare molte più mamme di quante non allattano oggi, se le informazioni corrette circolassero di più e meglio, se la demedicalizzazione della nascita diventasse patrimonio condiviso tra i sanitari, se il sostegno alle neomadri non fosse una chimera, se, se e se…
Ma è vero anche che se invece che ripetere soltanto “tutte le mamme hanno il latte” provassimo semplicemente ad abbracciare la neomamma in difficoltà e le dicessimo “tesoro lo so che sei stanca, ma se lo vuoi io ti aiuto ad allattare il tuo bimbo almeno un pò (non per forza in modo esclusivo)” non solo le mamme che allattano aumenterebbero, ma aumenterebbero anche quelle con l’autostima conservata o recuperata.
Perchè siamo seri: quello che fa felice un bambino non è solo la tetta, ma una relazione d’amore.
E ogni volta che facciamo sentire non brava una mamma che non riesce ad allattare, roviniamo quella relazione d’amore.
Cordialmente.
Luisa

(*) –     https://intornoallanascita.com/2013/01/12/loccidente-e-il-miraggio-dellallattamento-materno/

Nascere altrove: l’Africa

L’Africa è un continente enorme, sfaccettato, dove convivono tante realtà fatte di miseria, ricchezze concentrare, sfruttamento delle risorse e degli umani, meraviglie naturali, e dove nascere rappresenta ancora troppo spesso una sfida in cui gli esiti infausti per la mamma e il piccolo sono drammaticamente frequenti. Accanto a iniziative che lentamente si strutturano e crescono a macchia di leopardo nelle aree più povere, come in Nigeria dove sta partendo un vasto programma di formazione di ostetriche locali da dislocare nelle zone remote del Paese, coesistono piccole realtà fatte di sostegno sanitario e sociale che si realizza con pochi, essenziali mezzi e risorse assai limitate ma di importante impatto locale.

Voglio condividere quindi la testimonianza di una giovane italiana, medico che da anni si dedica volontariamente alla professione in angoli remoti di questo mondo derelitto…

“In questi ultimi 7 anni ho passato parecchio tempo in aree molto rurali del Madagascar e del Kenya e ho avuto modo di confrontarmi con diversi aspetti della sanità locale. Ho sempre lavorato in piccoli ospedali o dispensari nel cuore della savana o della foresta, posti dove l’assistenza sanitaria è un vero lusso ed essere malati significa spesso affidarsi alla sorte degli spiriti ed accettarne passivamente le conseguenze. Purtroppo le credenze popolari sono molto radicate, la popolazione è molto tribale e tutto ciò che arriva dalla medicina moderna, la medicina dei bianchi, viene ancora visto con enorme diffidenza.

Le abitudini sono difficili da sradicare e la gente si affida quasi unicamente alla medicina “tradizionale”, allo stregone. Di conseguenza viene a cercare aiuto nei nostri dispensari quando la situazione si complica e quando si pensa che non ci sia più niente da fare. La medicina tradizionale è un misto di rimedi naturali (piante medicinali), riti propiziatori (scarificazioni corporali) e culto degli spiriti. Alla base di questi trattamenti non c’è nessun fondamento scientifico, e spesso noi ci imbattiamo nelle loro conseguenze, a volte tragiche. Frequentemente ci troviamo ad aiutare malati che sono passati dallo stregone e che hanno peggiorato tremendamente le loro condizioni. Ad essi vengono somministrati tisane o decotti “naturali”, ma le dosi non sono controllabili e spesso il principio attivo contenuto in tali piante ha un range terapeutico molto stretto, per cui sopra un certo livello invece che dare beneficio diventa tossico. Abbiamo assistito pazienti, anche bambini, trattati precedentemente dallo stregone che hanno sviluppato gravi insufficienze epatiche in seguito all’ingestione di piante medicinali, gravi insufficienze renali e gravi emorragie, e molto spesso non abbiamo potuto salvare persone con malattie curabili proprio a causa di queste complicanze.

Arrivano alla nostra attenzione bambini in condizioni gravissime perchè completamente disidratati; è credenza popolare che la diarrea vada trattata con il digiuno protratto (niente cibo e niente acqua…), e lascio immaginare le conseguenze disastrose.

In questi presidi sanitari rurali ci imbattiamo spesso in problemi legati alla gravidanza. La natalità è altissima, spesso anche tra le giovanissime: a 13-14 anni si comincia ad affrontare gravidanze e parti che frequentemente esitano nella morte della mamma e del piccolo. Non si fa uso di anticoncezionali, i comportamenti sessuali sono molto promiscui, spesso non è possibile risalire alla paternità di un neonato. I bambini sono la più grande ricchezza della società, non esistono assicurazioni né sistemi pensionistici, l’unico vero ammortizzatore sociale è la famiglia: più è grande e più ci saranno probabilità di avere qualcuno disposto ad aiutarti nel momento del bisogno. Per questo si inizia presto a fare figli, e una “buona moglie” dà alla luce un figlio all’anno. Il marito (quando c’è) ha diritto a ripudiarla nel momento in cui lei non sia più in grado di dargli altri figli. Ho visto giovani donne ripudiate per non essere riuscite a rimanere gravide nel primo anno di matrimonio e ho visto mogli con cinque figli ripudiate perché non più in grado di dare nuovi figli.

Le ragazze madri sono davvero tantissime, dei piccoli si prendono cura le donne del gruppo familiare e contrariamente ai pregiudizi della nostra società sono viste come “donne fertili”, quindi in grado di dare altri figli al fortunato, eventuale futuro marito, insomma hanno già passato il test!

La gravidanza è un momento molto particolare, in apparenza vissuto con naturalezza, ma in realtà le donne nascondono una paura tremenda per il parto, dovuta al duro confronto con una mortalità materna e infantile ancora molto elevata. Hanno visto tante amiche e parenti non superare il parto, ma questo è un argomento “tabù”, meglio non parlarne a nessuno, se non si vogliono scatenare le ire degli spiriti e attirarsi addosso qualche sfortuna.

Gli uomini vengono esclusi da questa fase delicata della vita e le donne si trovano partecipi l’una delle avventure dell’altra. Si chiudono in una stretta cerchia inaccessibile, mistica, magica.

La gravida al 6° mese di gravidanza lascia la casa del marito e torna a casa dalla madre. Resterà lì fino a sei mesi dopo la nascita del bimbo.

L’ultimo mese di gravidanza la donna non deve più lavorare né uscire dalla capanna (che non è certo una reggia…. spesso si tratta di capanne di 3 metri per 3 senza luce né acqua corrente, a me sembra quasi una reclusione!!!).

La madre e le sorelle si occupano totalmente di lei. La gravida si prepara al parto mangiando e restando a letto. Solo le donne possono assistere la partoriente.

Gli uomini non devono sentire nessun lamento della donna in travaglio: questa infatti onora la sua famiglia soffrendo in silenzio e non emette il minimo gemito. Se mai non riuscisse a trattenersi, la madre è pronta a tapparle la bocca. Questa è un’usanza diffusa soprattutto in Madagascar, da cui tutti i volontari del settore rimangono estremamente colpiti.

Al momento delle prime contrazioni viene chiamata la “matrona” che è di solito una donna avanti con l’età che ha assunto il ruolo di “ostetrica” più per anzianità piuttosto che per le sue capacità. Non esiste una vera e propria “scuola”, né un insegnamento tramandato. Avendo avuto modo di incontrare diverse matrone ho potuto accertarmi che la tecnica e i metodi utilizzati sono diversi per ognuna di esse. La matrona inizia a visitare la donna, preoccupandosi soprattutto della posizione del feto e ignorando completamente il concetto di dilatazione completa del collo. Questo fa si che la giovane madre venga incitata a “spingere” prima del tempo e che al momento “buono” la madre sia completamente esausta e senza più la minima forza per terminare il parto.

Altre volte invece vediamo donne che si recano al dispensario per prolungamento eccessivo del travaglio e quasi tutte presentano genitali esterni estremamente edematosi. Ci siamo fatti spiegare: per stimolare le contrazioni, le matrone massaggiano piccole e grandi labbra con movimenti continui e ripetuti, questo frizionamento dovrebbe aiutare la comparsa e aumentare la frequenza delle contrazioni, ma spesso diventa dolorosissimo per le donne e finisce per avere l’effetto contrario.

Non meno frequenti sono i casi di emorragie post-partum che arrivano alla nostra attenzione. Nella maggior parte dei casi sono dovute a profonde lacerazioni perineali che si verificano al momento del parto.

I concetti d’igiene non esistono, le donne non si lavano né prima né dopo il parto! Le matrone assistono le partorienti in capanna, su stuoie di paglia appoggiate sul terreno, non c’è acqua corrente e quindi il lavaggio delle mani è spesso un optional, i guanti e per di più quelli sterili… un’utopia!

Il taglio e la legatura del cordone ombelicale sono davvero lasciati all’inventiva di ciascuna matrona: rasoi, vetri, tappi delle lattine di alluminio, spago, fili d’erba secca, peli di animali, lascio libera immaginazione!

E’ vero che il loro sistema immunitario è molto sviluppato… ma le infezioni in queste condizioni sono all’ordine del giorno e non bisogna dimenticare l’enorme facilità di diffusione di malattie quali sifilide, hiv, epatiti, ecc.

Se tutto va per il verso giusto il bimbo appena nato viene preso in mano dalle nonne e loro per benedirlo gli “sputano” letteralmente in faccia!!! In realtà si tratta di una tradizione, forse un gesto molto antico che accomuna diverse popolazioni, e in parte ha somiglianze anche con il battesimo cristiano. E’ un modo per dare il benvenuto al nuovo nato…

Molto spesso però ci sono complicanze: travaglio troppo prolungato, distocie, ostacoli, sproporzioni feto-pelviche, ecc…il bimbo se nasce vivo è spesso ipossico, e necessita di essere rianimato, quando ci sono i mezzi per farlo!

La mortalità neonatale è altissima. Tutte le donne questo lo sanno.

In Madagascar se nascono gemelli, ammesso che sopravvivano, uno dei due viene abbandonato nella foresta: si tratta di una tradizione antica, forse inizialmente collegata con la difficoltà di occuparsi di più di un piccolo, che resiste tuttora e su cui non si riesce a intervenire. Entrare nei meccanismi culturali di un popolo secondo i paramteri di un altro non è semplice…

La più temuta delle conseguenze di un parto difficile è la comparsa di fistole vescico-vaginaliLa testa del feto che rimane per ore o per giorni incastrata nel bacino della madre può creare danni irreparabili. Le matrone non conoscono tutte le manovre ostetriche da fare in situazioni molto complicate. Il risultato è tragico. La donna, oltre ad aver perso il bambino, rimane incontinente. Avrà perdite di urine che scorrono continuamente tra le sue gambe perché non può più trattenerle all’interno della vescica. Questa condizione in Africa si trasforma in un orribile odore nauseabondo che accompagnerà la donna per il resto della sua vita. Sarà costretta a vivere relegata ai margini della società, perché il suo odore allontanerà tutte le persone attorno a lei. Il marito la ripudierà e sarà obbligata a lasciare tutte le attività di tipo sociale… che in Africa sono il sale della vita!

Nel periodo che segue il parto, la madre ed il bambino rimangono nella capanna per circa un mese. Al bambino verrà dato un nome solo dopo questo periodo, e viene scelto dopo lunghe riflessioni tra i capi-famiglia. Dare un nome al bambino fa si che il piccolo entri a far parte della famiglia, per questo si aspetta qualche tempo, per assicurarsi che il bimbo superi il difficile periodo neonatale e per vedere che sia sano e forte, degno di diventare un membro della famiglia.

Purtroppo a volte capita che la madre abbia problemi durante l’allattamento: non produce latte a sufficienza, sviluppa subito ragadi o mastiti che non riesce a curare, e non potendo permettersi un allattamento artificiale il tutto si ripercuote inevitabilmente sulla salute e sulla sopravvivenza del piccolo.

Queste sono tutte vicende che si svolgono quotidianamente, ma rimangono nell’ombra. La maggior parte di esse non escono neppure dalle mura di casa.

La mortalità materno-infantile è una piaga terribile per moltissimi paesi Africani. Fa paura, e per questo non se ne parla. Inoltre viene vissuta come una colpa e quindi rimane taciuta…”

Gravidanza, parto e disinformazione

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Con l’avvento di internet, straordinario strumento di conoscenza, si è anche reso disponibile un contenitore per qualunque cosa, qualsiasi pronunciamento, e in tema di salute vi si può trovare di tutto e il suo contrario. La pericolosità potenziale e reale della ricerca in rete di informazioni sul proprio stato di salute è facilmente rilevabile da chi opera in campo sanitario, ma ciò che più sgomenta è che anche un certo numero di sanitari stessi propali teorie e pratiche di nessuna fondatezza, quando non anche davvero in grado di danneggiare in maniera pesante la persona.

Il percorso di maternità non si sottrae a questo pericolo: ogni donna può reperire sul web una quantità notevole di informazioni spacciate per verità su gravidanza e parto, condividerle e/o scambiare punti di vista con altre donne o con professionisti vari (ginecologi, ostetriche). Orientarsi in questo marasma non è affatto semplice, per cui occorre fare una riflessione ragionata su ciò che si va a cercare e sulle riposte che si desidererebbe trovare a dubbi e bisogni di informazione, senza mai dimenticarsi quello spirito critico che ci permette di nutrire un poco di sano scetticismo…

Che cosa ci può orientare nella scelta di fonti per soddisfare la sete di conoscenza? Che ci piaccia o no, soltanto la scienza, quella ben maneggiata, equilibrata, rispondente a criteri di rigore condivisi dalla comunità scientifica e che permette la verifica di quanto afferma. Il resto non è sempre da buttare, e può certo diventare oggetto di indagine, sempre secondo i parametri del metodo scientifico, ma un’ipotesi formulata senza fornire spiegazioni plausibili e dimostrabili resta un punto di vista personale e nulla più. Capita invece che attorno a un’ipotesi fiorisca un mercato (personale, appunto…), con produzioni librarie, costosi seminari di in-formazione che rilasciano o meno attestati evanescenti, rivolti a professionisti e non, e che questa ipotesi conquisti pure une bella fetta di adepti proprio in un ambito (quello sanitario) in cui c’è poco da scherzare, avendo tra le mani la vita di persone reali, non ipotetiche…

Allora, prima di fare proprie teorie prive di fondamento e magari accaldarci per difenderle, forse dovremmo fermarci un momento, riflettere, chiederci se ciò che ci viene proposto, oltre a catturare  la nostra attenzione profonda, colpirci emozionalmente e soddisfare il piacere di farci raccontare una bella storia (come le favole da bambini, in fondo!) ha anche una base logica, dimostrabile, non soggetta alla suggestione del singolo, e soprattutto è privo di effetti dannosi teorici e reali. Disporre di elementi di conoscenza seri e provati è anche un diritto della persona assistita, e conoscerli dovere deontologico di chi assiste.

Cercare le fonti di quanto abbiamo letto o sentito affermare, chiedersi se sono autorevoli, è non soltanto utile per collocare correttamente in uno spazio di conoscenza le parole (o gli scritti), che può ampliarsi all’infinito e magari suggerire altre ipotesi, sempre da sottoporre a verifica prima di farle diventare verità (non mercato!),  ma quando parliamo di salute necessario, fondamentale per non rischiare di sperperare denaro o finire su strade senza ritorno…😉

L’ episiotomia

L’episiotomia è un pratica chirurgica con cui, utilizzando una forbice, si incide (tomia) il perineo (epíseion, regione pubica), e più precisamente la parete vaginale posteriore, in basso. L’incisione può essere effettuata lungo la linea mediana, ovvero dalla estremità inferiore dell’ingresso vaginale verso l’ano, oppure più frequentemente con un certo angolo rispetto ad essa, dopo aver praticato un’ anestesia locale simile a quella utilizzata dal dentista. Dopo il parto si procede alla sua sutura con fili appositi, ormai riassorbibili, che non necessitano di essere rimossi. Le prime tracce documentarie di questa procedura risalgono alla metà del ‘700, mentre la sua affermazione si attesta un secolo dopo. 

Diffusa su scala planetaria dove il parto è assistito da operatori sanitari (poichè non sempre lo è), l’episiotomia è ancora oggi una delle più comuni procedure mediche a cui sono sottoposte le donne e, nonostante un suo utilizzo di routine sia nettamente diminuito negli ultimi decenni, è ancora largamente praticata in molte parti del mondo, ma con enorme differenza percentuale: da circa il 10% in Svezia a oltre il 90% in America Latina.

Indicazione assoluta al suo utilizzo è rappresentata dal rilievo di sofferenza fetale durante la fase espulsiva del parto, potendone accorciare i tempi; nel corso di parti operativi (applicazione di ventosa) agevola la procedura e riduce la possibilità di danni maggiori del perineo; può anche risultare necessaria in altre situazioni particolari, sulla base dell’esperienza di chi assiste, che permette di valutare con attenzione se il tessuto materno può sopportare o meno la sollecitazione a cui sta per essere sottoposto.

L’utilizzo selettivo consente di limitare lacerazioni estese della vagina, facilitando la riparazione della ferita e la sua cicatrizzazione.

Nel maggio 1985 l’OMS emise un documento, “Tecnologia appropriata per la nascita”, contenente alcune raccomandazioni tra cui questa: “L’uso sistemico dell’episiotomia non è giustificato”, e nella revisione del 1992 comparve un richiamo perentorio per gli operatori: “la pratica routinaria dell’episiotomia dovrebbe essere abbandonata”.

In Italia la situazione qual è?

Serena Donati, ricercatrice dell’Istituto Superiore della Sanità e tra gli autori delle linee guida nazionali in materia di gravidanza fisiologica e taglio cesareo, dichiara che “l’episiotomia non deve essere effettuata di routine perché non migliora di per sè gli esiti del parto vaginale e deve essere eseguita solo in caso di necessità”. Nonostante le raccomandazioni OMS indichino nel 5 per cento un giusto ricorso a questo intervento, un’ indagine svolta in Italia ha fornito una stima degli interventi di episiotomia nei parti spontanei (escludendo quindi i casi in cui si erano impiegati ventosa o forcipe): al Nord la percentuale è risultata del 60.4%, al Centro 66.1% e al Sud 79%, per un totale ogni anno di circa 200mila. Questi dati si riferiscono al 2002; dopo più di dieci anni avremmo voluto fare un confronto, ma un dato aggregato su base nazionale oggi non esiste. Gli unici numeri ufficiali in circolazione sono quelli degli ospedali e delle regioni virtuose, quali Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna, che all’interno della propria struttura o del proprio territorio, hanno registrato in cartella clinica tutti i trattamenti medici ai quali le partorienti sono state sottoposte. Ma a parte queste rare eccezioni, in generale nessuno, neanche gli stessi primari, sa esattamente quante episiotomie vengono eseguite”. 

Bella questione, su cui c’è da interrogarsi: man mano che ci si sposta da nord a sud, poi, si rileva una crescente e più disinvolta propensione alla sforbiciata  :( …sta di fatto che i tassi di episiotomia in Italia sono superiori a quelli registrati in altri paesi europei e in Nord America. 

Dal sito http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/52 :

Ricorrere all’episiotomia ha dei benefici?   Questo intervento, praticato da molti anni in sala parto, era stato introdotto con la convinzione che potesse limitare il dolore e la gravità delle lacerazioni, cioè degli ‘strappi’, a cui le donne possono andare incontro spontaneamente durante il parto. In realtà gli studi hanno dimostrato che praticare di routine l’episiotomia non produce benefici rispetto al parto senza interventi. Inoltre, limitare l’uso dell’episiotomia porta a una maggiore probabilità di avere un perineo intatto e, quindi, a una diminuzione del numero di suture e di complicazioni, senza differenze nel dolore perineale e nella frequenza di lacerazioni gravi. L’episiotomia andrebbe quindi limitata esclusivamente ai casi in cui può effettivamente aiutare la nascita del bambino, una valutazione che può essere fatta solo alla fine del travaglio di parto.

 E dopo il parto?   Anche sul medio periodo non ci sono prove consistenti a favore o contro il ricorso all’episiotomia. Tuttavia una sintesi dei risultati degli studi disponibili mostra che il ricorso di routine all’episiotomia non riduce il rischio di incontinenza urinaria e fecale, non aiuta a ridurre i dolori perineali che si possono avere dopo il parto e comporta una minore probabilità di riprendere precocemente i rapporti sessuali.
Le donne possono legittimamente richiedere di essere informate sulla pratica di questo intervento nell’ospedale in cui scelgono di partorire (le nascita in casa sono generalmente immuni da episiotomia), e che venga effettuato soltanto nell’ipotesi di effettiva necessità, avvisandole preventivamente per ottenere il loro consenso, obbligatorio per legge.
Nel caso in cui fosse necessario praticarla, l’ostetrica è abilitata anche alla sua riparazione.
-> Parere tecnico condiviso ad unanimità dal Comitato Centrale – FNCO
13 ottobre 2012 – “L’ostetrica/o è abilitata/o ad effettuare
l’episiotomia, l’episiorrafia e la sutura perineale semplice
secondo le normative vigenti” (L.42/99)

La solitudine delle mamme

Si resta incinte, ci si confronta con emozioni del tutto nuove, con il lento trasformarsi del corpo, con l’idea di passare dalla condizione di figlia a quella di madre, fino a quando si avvicina il momento, e più procede la gravidanza, più si fa strada un’idea di parto, spesso confusa e accompagnata da timore dell’ignoto, più spesso ancora definita da altri (il ginecologo), raramente messa a fuoco da noi stesse, quasi che fosse altro da noi, e non ci riguardasse direttamente. Com’è difficile soffermarci sui nostri desideri, pensare al bambino che verrà e a come vorrebbe vivere questo momento, chiederci cosa vogliamo, cosa non vogliamo…

Il futuro padre non sempre ci aiuta, anche perchè magari tagliato fuori dalle decisioni, pensando che tutto sommato l’esperienza la dobbiamo gestire da sole, corpo e mente; invece anche lui potrebbe esprimere desideri al pari di noi, ma spesso non viene sollecitato a farlo.

Poi arriva il momento, dopo aver seguito un corso preparto che forse ci ha fornito qualcosa, forse meno, e le contrazioni, o la rottura del sacco amniotico o altre situazioni contingenti ci spingono a raggiungere l’ospedale prescelto (sulla base di cosa? “perchè ci lavora il ginecologo che mi segue”, “perchè è vicino a casa”, “perchè tante amiche si sono trovate bene”, e ogni tanto “perchè risponde ai miei desideri”). Poi nella mente si fa strada la frase consolatoria: “lo hanno fatto milioni di donne prima di me”…🙂

Si affrontano il parto, il post parto e la cura del neonato secondo le abitudini in voga nel luogo, poi si torna a casa, papà rientra alle occupazioni lavorative e pian piano si fa strada il bisogno di condividere le proprie emozioni, fisiche e psichiche, ma sempre più frequentemente si è sole, e allora, se non si hanno a disposizione nonni e parentame vario, ecco che viene in aiuto lo schermo del computer, uno sfogatoio dove è possibile trovare ascolto nei social network, le “reti sociali”, gruppi di individui connessi tra loro, distanti fisicamente, che non si conoscono per le vie tradizionali ma che scrivendo sulla tastiera possono entrare in contatto e scambiarsi informazioni, stati d’animo…

Stupendo, meglio di niente, spesso la confusione aumenta anzichè ridursi, ma più che altro occorrerebbe potersi misurare con la fisicità, la presenza confortante di una persona affettivamente vicina, che ti prepara il cibo o si occupa del piccolo mentre riposi. A volte, prevedere un aiuto domestico per qualche tempo può sollevare notevolmente la condizione di stanchezza che grava sulle giornate di una neomadre: tante donne, madri anch’esse, sono disponibili per svolgere qualche ora di lavoro, basta cercare.

Guardandosi attorno, poi, si scopre che le donne sanno anche organizzarsi, creare reti solidali, sostenersi reciprocamente, cambiare creativamente anche le istituzioni presenti sul territorio, frequentare luoghi davvero sociali (dalle biblioteche aderenti al progetto Nati per leggere, alle piscine dove si pratica acquaticità per i piccoli, ai corsi post parto attivati dai consultori, alle tante associazioni variegate sempre più attive, ad esempio).

E’ che spesso vanno spronate a farlo, vanno aiutate a focalizzare luoghi, persone e iniziative che possono fare al caso loro; occorre rassicurarle circa il fatto che, ad un certo punto, uscire di casa, vivere una vita sociale in sintonia con i mutati bisogni è ancora possibile, anzi necessario, per sè, per il rapporto di coppia e per il ruolo genitoriale che in tal modo matura, si evolve e cresce, arricchito dagli scambi di idee, consigli, esperienze. Una cena con gli amici ogni tanto, senza pretese, aiuta a dare respiro alle giornate faticose di una neomamma, smorza l’ansia legata al cambio di passo della vita quotidiana, offre l’opportunità di sentirsi ancora parte di un gruppo sociale più ampio. Una bella pizza profumata, comodamente seduti a un tavolo, diventa momento da assaporare (in tutti i sensi!), stacco dalla routine, sensazione di non sentirsi tagliate fuori da tutto e tutti. Piccole cose, che si sono magari sempre fatte, ma che “dopo” acquistano valore e peso diversi…😉

 

Nascere altrove: l’Olanda

Il Sistema Sanitario olandese suscita frequente e attenta curiosità, ed è assai studiato nel mondo per molti aspetti legati alla sua impostazione, che tende a potenziare quei campi della cura della persona ritenuti davvero importanti per la salute personale e collettiva. In particolare, tutta l’organizzazione del percorso di maternità spicca per la sua peculiarità, volta a far sì che le donne possano godere della migliore assistenza sulla base dei loro effettivi bisogni sanitari. A differenza di molti altri paesi, le donne incinte hanno contatti limitati con i medici durante la gravidanza; le cure prenatali sono fornite principalmente da ostetriche, poichè è opinione comune che la gravidanza sia un processo naturale, non una condizione medica. Per questo motivo, a meno che decida lei stessa diversamente, quando una donna resta incinta viene valutata per la prima volta da un medico, che conferma la gravidanza ed effettua un esame del sangue prima di far riferimento a un’ostetrica. Spesso è il cosiddetto “general practitioner” (GP), che corrisponde più o meno al nostro medico di base con la differenza che è assai più preparato in ambito ostetrico, quindi capace di collocare la gravidanza nella categoria a basso, medio o alto rischio. Le donne a basso rischio (la maggioranza) vengono smistate alle cure della sola ostetrica, che porterà avanti il monitoraggio della gravidanza e assisterà il parto e il puerperio in completa autonomia, ricorrendo alla consulenza del GP o del ginecologo a seconda delle problematiche che eventualmente si presentassero. Ogni deviazione dalla fisiologia comporta per l’ostetrica il fatto di misurarsi con il medico. La donna è libera di scegliere un’ostetrica, e lo fa spesso dopo aver parlato con altre donne per sondare la loro esperienza. Ma può cercarne una nella sua area di residenza sul sito web, o farsela consigliare dal GP. Un’ostetrica non può intraprendere la cura di una donna che vive a più di mezz’ora di distanza dalla sua casa, in modo da poterla assistere rapidamente, se necessario. La scelta è possibile per il particolare sistema di remunerazione del lavoro, che passa attraverso sistemi assicurativi sanitari. L’assistenza prenatale, al parto e al puerperio sono previste come parte del pacchetto di base di un’assicurazione sanitaria obbligatoria, spesso integrate con ulteriori assicurazioni private per proteggersi dai costi di eventuali complicazioni mediche che possono sopraggiungere a carico di mamma e/o neonato. Il primo appuntamento con l’ostetrica viene fissato al terzo mese di gravidanza, e consiste in uno screening iniziale per individuare eventuali possibili complicanze. Viene chiarito ben presto se si preferisce un parto in casa o in ospedale, ma invitando la donna a verificare con la propria assicurazione le reali condizioni di rimborso, che in alcuni casi possono comportare un costo aggiuntivo da sostenere direttamente. L’ostetrica fornisce anche un calendario per gli appuntamenti futuri, nonché opuscoli informativi contenenti consigli dietetici e molte altre informazioni specifiche. Gli appuntamenti vengono poi programmati a intervalli regolari durante la gravidanza, a partire da ogni quattro settimane per poi proseguire su base quindicinale vicino alla data di scadenza. Può anche essere rilasciato un libretto, che verrà utilizzato per tracciare il percorso assistenziale e particolarmente utile per coloro che optano per la nascita in casa, in quanto contiene informazioni importanti per chi assisterà il parto. La stragrande maggioranza delle donne partorisce in ospedale, mentre circa un quinto o più di esse sceglie di partorire a domicilio, determinando uno dei più alti tassi di nascite a casa nel mondo occidentale, in netto contrasto con paesi come il Regno Unito, dove costituiscono poco più del 2 per cento del totale delle nascite ogni anno. In alcune città è anche possibile accedere a case da parto (kraamzorghotel), progettate per offrire un ambiente accogliente e al tempo stesso consentire al partner il pernottamento. È necessario formalizzare l’intenzione di utilizzare un kraamzorghotel, fino a due mesi prima della data prevista del parto. Se si sceglie di partorire in ospedale, è necessario far riferimento a quello più vicino a casa, se non altrimenti concordato in gravidanza. L’ostetrica accoglie la donna in travaglio nel reparto maternità dell’ospedale e si prende cura di lei e del neonato durante tutto il percorso, che se resta in ambito fisiologico non contempla affatto la presenza di personale medico. Le ostetriche nei Paesi Bassi promuovono la nascita secondo la massima naturalità possibile, quindi l’uso di farmaci per alleviare il dolore durante il parto è abbastanza raro. Se però una donna desidera utilizzare metodi farmacologici di controllo del dolore, lo deve concordare con l’ospedale prima della parto. La maggior parte delle donne lascia l’ospedale entro 24 ore dal parto, anche se a volte sono autorizzate alla dimissione anche prima, se approvata dall’ostetrica. Eventuali complicazioni prima, durante o dopo la nascita diventano di competenza del medico ostetrico o del pediatra, allertati dall’ostetrica. In caso di parto domiciliare, l’ostetrica seleziona accuratamente le donne che possono accedere a questo tipo di assistenza, escludendo tutte le situazioni non fisiologiche, di competenza medica, secondo un protocollo nazionale a cui deve attenersi scrupolosamente, pena il ritiro della licenza (es: pregresso taglio cesareo, presentazione podalica o anomala, gravidanza gemellare, pregressa emorragia post-parto, diabete, e durante il travaglio la rottura di membrane da più di 24 ore, la presenza di meconio nel liquido amniotico, lacerazioni estese). Quando viene chiamata, allestisce l’ambiente per l’assistenza a mamma e bambino, aiutata da un’infermiera di maternità. In caso di necessità di trasferimento in ospedale, può contare su una rete organizzativa ben funzionante, che prevede l’utilizzo dell’ambulanza e il sostegno globale del personale ospedaliero. Una delle caratteristiche uniche dell’assistenza alla maternità in Olanda è il diritto di ogni donna a ricevere le cure di un’infermiera di maternità (kraamzorg), per un massimo di 10 giorni, il cui costo è coperto dal pacchetto assicurativo obbligatorio di base. Il servizio prevede anche la possibilità di disporre di un medico per visite a domicilio ogni giorno durante la settimana successiva al parto, in caso di necessità. Oltre ad essere in grado di offrire consulenza e rispondere ai dubbi di una neomadre, l’infermiera aiuta a sbrigare le faccende domestiche, cucina, si occupa degli acquisti, sorveglia gli eventuali altri bambini, e a seconda delle esigenze si rende disponibile a tempo pieno (fino a otto ore al giorno) o per poche ore. Questi aspetti vengono concordati al momento della scelta, che deve avvenire entro le 12 settimane di gravidanza, per avere la certezza di poterne disporre dopo il parto. Dopo la nascita del piccolo, i genitori ricevono un libro (Het Groeiboek) in cui tenere traccia delle vaccinazioni e di altri importanti dettagli relativi alla salute del bambino. Tutti i neonati nei Paesi Bassi ricevono vitamina K dopo la nascita e vengono vaccinati entro gli otto giorni di vita, mentre ulteriori vaccinazioni sono programmate fino all’età di nove anni. La madre lavoratrice ha diritto a 16 settimane di congedo, 10 delle quali da utilizzare dopo il parto, retribuito al 100%. Al padre è concesso un congedo parentale di due giorni, interamente pagato, ma entrambi i genitori hanno il diritto di prendere congedi non retribuiti, se desiderano. 

Per approfondire: http://www.expatica.com/nl/healthcare/Having-a-baby-in-the-Netherlands_107665.html MidwiferyNetherlands