Allattamento contemporaneo

Se ne parla, se ne scrive, se ne discute anche animatamente, si tengono corsi e si fa formazione sul personale sanitario ma la pratica dell’allattamento materno, nelle società occidentali, fatica, fatica…

Tanti fattori, molti comprensibili in maniera immediata, altri assai meno, di natura sociale e culturale oltre che di organizzazione sanitaria, contribuiscono spesso a rendere difficoltosi l’avvio e il mantenimento di una buona produzione di latte per tempi considerati auspicabili dalla natura, ma anche da studi e ricerche sul tema.

La questione è già stata affrontata in altri post (*), ma questa volta ha attratto la mia attenzione uno scritto particolare, una sorta di riflessione profonda scaturita dalla mente di una donna impegnata da anni nel volontariato come mamma di sostegno, ossia dedita ad aiutare le neomadri ad allattare i loro bambini dopo la dimissione ospedaliera e in altre fasi del loro percorso.

Voglio allargarne la diffusione, perchè certe considerazioni mi trovo anch’io a farle con una certa frequenza, cercando di focalizzare ogni volta cosa può determinare una difficoltà che non conosce soluzioni se non parziali, che richiede discrezione, vicinanza emotiva e attenzione ai “non detti”, alle mezze ammissioni, o a volte semplicemente presa d’atto e rispetto di una disponibilità materna anch’essa parziale, spesso conflittuale e gravata da ansie complesse (un lavoro precario è motivo più che sufficiente, ad esempio…), non sostenuta perciò da una serenità e di conseguenza da una motivazione così forte da fare accettare la fatica che comporta un allattamento esclusivo del proprio bambino. E di non facile soluzione, soprattutto…

Lo voglio fare nella consapevolezza che forse occorre fermarsi un momento, in certe circostanze, per capire cosa abbiamo davanti e quali strumenti dobbiamo mettere in campo per incoraggiare, sostenere, consigliare, ma sempre con la capacità di captare il limite oltre il quale non possiamo, nè dobbiamo avventurarci…

“Ho quarant’anni, sono mamma di due bambini allattati entrambi a lungo, e da anni sono consulente alla pari per l’allattamento materno, formata secondo il protocollo OMS UNICEF. MI trovo spesso a leggere articoli, anche ben scritti, che parlano di allattamento materno in molte forme, ma che secondo il mio sentire veicolano una informazion riduttiva e semplicistica. La mia esperienza pluriennale, né circoscritta né limitata, mi porta a riflettere in particolare su un dettaglio: è certamente vero che “tutte le mamme hanno il latte”, come affermato in svariati contesti, ma sento di dover sostenere, pur se verrà inteso in senso provocatorio, che non tutte le mamme riescono ad averne abbastanza per nutrire a sufficienza il loro bambino.
C’è una enorme ipocrisia tra tutti coloro che ruotano attorno al volontariato finalizzato alla diffusione dell’allattamento, che porta ad una “patologia del volontariato” e che veicola il concetto secondo cui basta voler allattare per poter allattare.
Se vuoi allattare cercherai la consulente che ti aiuterà, se vuoi allattare la notte starai sveglia per nutrire il tuo bambino, se vuoi allattare troverai il modo…. perché ricorda che “tutte le mamme hanno il latte” e perciò se non allatti è perchè non vuoi allattare (e che madre sei se non vuoi allattare?)…
In realtà non è così.
La mia esperienza mi dice che non è affatto vero.
Non è vero che il seno è un organo perfetto più degli altri, non è neanche logicamente sensato immaginare che sia l’unico organo perfetto del nostro corpo che possa funzionare bene e basta.
Ci sono mamme che, pur seguite bene, non riescono a nutrire il loro bambino esclusivamente con il latte materno. Altre che si sono sentite messe sotto la lente di ingrandimento da sanitari in buona fede, ma rigidi e magari subdolamente insinuanti sulla disponibilità reale all’allattamento, o almeno questa è stata la loro percezione.
Spesso hanno avuto un percorso particolare in gravidanza (non amo dire patologico, ma il senso è quello): diabete, gestosi, colestasi. Altre volte sono reduci da un parto faticoso, difficoltoso, che ritarda la ripresa fisica e psicologica. In altre situazioni i motivi sono assai più sfumati, poco decifrabili.
E’ un fenomeno non statisticamente irrilevante; donne in questa condizione me ne sono capitate spesso, e io le ho aiutate a vivere bene quello che ovviamente viene visto come un fallimento.
Se pensate che questa mia esperienza dipenda da incapacità come consulente, vi assicuro che ho l’abitudine di seguire i casi particolari riflettendo, ponendomi domande e sempre sotto la supervisione di altro personale sanitario, in particolare ostetriche.
Perchè ho scritto questa puntualizzazione?
Perchè certi articoli , specie quando condivisi nei gruppi facebook, danno vita alla peggiore forma di gara a “mamma dell’anno”, dove la fazione delle “brave mamme” (quelle che hanno allattato a lungo, senza difficoltà, che sanno citare a memoria le parole di Carlos Gonzales, un uomo…) dà addosso alle altre, magari ripetendo come un mantra il titoletto dell’articolo di turno che propugna certezze.
“Cara collega mamma, se non hai allattato è colpa tua… tutte le mamme hanno il latte.
E’ colpa tua che ti fai fregare dalla Nestlè, dal pediatra vaccinista, dalla farmacista furbona.
E’ colpa tua anche se hai pianto, se ti sei sentita inadeguata, se volevi dormire perchè il travaglio è stato lungo e doloroso e se non riesci a rinunciare a tutto ciò che facevi prima e ora ti è precluso, se volevi un abbraccio, anche virtuale, da un’altra mamma o da qualcuno che ti capisse senza giudicarti, e hai trovato solo maestre dalla penna rossa.
E’ colpa tua… in fondo hai deciso di diventare mamma… cosa ti aspettavi?”…

Esplicito o larvato, il messaggio questo è.

E invece no.
Allattare è difficile per alcune.
Non tutte riescono.
Non è vero che in passato allattavano tutte.
Esistevano le balie, e i neonati morivano a volte anche perchè l’allattamento materno era insufficiente.
E’ vero, potrebbero allattare molte più mamme di quante non allattano oggi, se le informazioni corrette circolassero di più e meglio, se la demedicalizzazione della nascita diventasse patrimonio condiviso tra i sanitari, se il sostegno alle neomadri non fosse una chimera, se, se e se…
Ma è vero anche che se invece che ripetere soltanto “tutte le mamme hanno il latte” provassimo semplicemente ad abbracciare la neomamma in difficoltà e le dicessimo “tesoro lo so che sei stanca, ma se lo vuoi io ti aiuto ad allattare il tuo bimbo almeno un pò (non per forza in modo esclusivo)” non solo le mamme che allattano aumenterebbero, ma aumenterebbero anche quelle con l’autostima conservata o recuperata.
Perchè siamo seri: quello che fa felice un bambino non è solo la tetta, ma una relazione d’amore.
E ogni volta che facciamo sentire non brava una mamma che non riesce ad allattare, roviniamo quella relazione d’amore.
Cordialmente.
Luisa

(*) –     https://intornoallanascita.com/2013/01/12/loccidente-e-il-miraggio-dellallattamento-materno/

L’occidente e il miraggio dell’allattamento materno

Merita diffusione immediata questa analisi dei risultati di anni di formazione sul personale addetto all’assistenza materno-neonatale, costata energie, tempo, denaro e tuttora in corso, che sottolinea ancora una volta (caso mai ce ne fosse bisogno) quanto l’ignoranza della fisiologia, l’eccesso di interventismo e la mancanza di rispetto della naturalità nel percorso nascita possano compromettere in maniera determinante un progetto naturale di salute fondamentale per le generazioni presenti e future…
I lavori scientifici condotti sull’importanza dell’allattamento al seno sono innumerevoli, e tutti concudono che sì, è proprio la cosa giusta per i cuccioli umani, e migliora la prognosi dei prematuri, e riduce la possibilità di contrarre malattie, e potenzia le difese immunitarie, e previene questa e quella complicanza, e…
Ma quanti studi serviranno ancora per convincere della bontà di ciò che la natura ha predisposto le società “avanzate”, quelle che hanno perso il contatto con la normalità dei fenomeni connessi con la vita stessa, a partire dal suo inizio?… : (
Allattamento al seno: prevalenze, durata e fattori associati in due indagini condotte dall’Istituto Superiore di Sanità (2008-09, 2010-11)*

Laura Lauria, Angela Spinelli, Anna Lamberti, Marta Buoncristiano, Mauro Bucciarelli, Silvia Andreozzi e Michele Grandolfo – Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
Introduzione

E’ ormai una certezza consolidata sulla base di prove scientifiche che l’allattamento al seno, esclusivo fino a 6 mesi e prolungato anche oltre i due anni se la mamma e il bambino lo desiderano, produca migliori esiti di salute per entrambi (1). Perché questo obiettivo sia raggiunto è necessario che i servizi sociosanitari operino in modo da promuovere e sostenere le competenze della mamma e del bambino. Nell’ambito del percorso nascita molte sono le circostanze e le azioni che possono favorire od ostacolare l’avvio corretto e il proseguimento dell’allattamento al seno. Ripetute indagini condotte negli ultimi 20 anni mostrano che il 95% delle donne desidera allattare al seno (2-4).

Ciò nonostante, è improbabile che si possano ottenere risultati ed esiti significativi nella promozione dell’allattamento materno se nel percorso nascita si opera con gli eccessi di medicalizzazione presenti in Italia. Questi, oltre a rappresentare indebiti eccessi di spesa e peggiori esiti di salute, hanno l’effetto di indurre nella donna senso di incompetenza a condurre la gravidanza, a travagliare e a partorire e, di conseguenza, a gestire il puerperio con la capacità autonoma di controllo sul proprio stato di salute, come invece raccomanda la Carta di Ottawa (5). Nello specifico, viene ostacolato l’avvio corretto dell’allattamento al seno, prognostico del suo proseguimento nel tempo. Pertanto, la percentuale di mamme allattanti al seno in modo esclusivo alla dimissione, a tre e sei mesi, oltre alla percentuale di allattanti comunque al seno a un anno di vita, rappresentano indicatori di esito validi non solo per lo specifico ma anche più in generale per indicare la qualità dell’insieme dei servizi sociosanitari: bassi valori rappresentano disempowerment e bassa qualità. In generale, la centralità strategica del percorso nascita risiede nella possibilità di sviluppare con il più alto rendimento attività di promozione della salute, non solo perché si ha a che fare nella maggioranza dei casi con fenomeni fisiologici, ma soprattutto perché si ha in assoluto la maggiore disponibilità a riconsiderare il proprio modo di vivere, per assicurarsi il migliore successo dell’impresa che si è deciso di vivere. Le donne smettono di fumare, si interrogano sull’alimentazione e la migliorano, giusto per fare degli esempi. Per inciso va detto che le nostre ricerche indicano che l’allattamento al seno è un potente fattore protettivo dalla ripresa del fumo: più prolungato è l’allattamento, più lungo il periodo di astensione, maggiore la probabilità di smettere definitivamente di fumare (6). La persistenza dell’allattamento al seno rappresenta un’espressione di capacità autonoma di controllo sulla salute, pertanto se l’insieme dei servizi sociosanitari contribuisce a favorire o inibire l’espressione di tale competenza, la qualità degli indicatori sull’allattamento rappresenta il livello di qualità di tutto il percorso nascita e, vista la sua centralità strategica, il livello di qualità dei servizi sanitari e, di conseguenza, della civiltà di un Paese.

Le più recenti politiche nazionali, rappresentate dal Piano di Prevenzione approvato dalla Conferenza Stato Regioni, finalizzato alla promozione e al miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo (7) e dal programma Guadagnare Salute (8), identificano la promozione dell’allattamento al seno come azione strategica di sanità pubblica, coerentemente con quanto stabilito nel Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) (9), nel cui contesto sono state condotte le indagini qui riportate.

L’obiettivo di questo studio è quello di descrivere le prevalenze di allattamento al seno fino a un anno dal parto e l’associazione con la partecipazione a corsi di accompagnamento alla nascita in gravidanza e a gruppi di sostegno all’allattamento in puerperio, che rappresentano importanti specificità di un percorso assistenziale operante nell’ottica dell’attivazione di processi di empowerment, secondo i principi del POMI.

Metodi

Nell’ambito del progetto “Il percorso nascita: valutazione e promozione della qualità di modelli operativi” , cui hanno volontariamente aderito 25 ASL, con una popolazione target di circa 50.000 donne (corrispondenti al numero di nuovi nati ogni anno), è stata condotta nel 2008-09 un’indagine campionaria di popolazione su partorienti intervistate subito dopo il parto e a 3, 6 e 12 mesi dal parto. L’indagine è stata ripetuta con le stesse modalità a un anno di distanza e contestualmente, in ciascuna ASL e con il supporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), è stata avviata un’attività di formazione del personale e di promozione della qualità del modello assistenziale attraverso interventi di tipo organizzativo, comunicativo e informativo, improntati su modalità di offerta attiva e relativi all’assistenza durante la gravidanza e il puerperio. In particolare, sono stati organizzati presso l’ISS corsi di formazione per il personale delle ASL, partecipanti al progetto, coinvolto nell’organizzazione e nella conduzione dei corsi di accompagnamento alla nascita. A ciascuna ASL è stato raccomandato di reclutare tutte le donne residenti nel proprio territorio che partorivano in un periodo di tempo sufficiente per ottenere almeno 120 parti. Le donne sono state intervistate da personale precedentemente addestrato con l’ausilio di un questionario. (…)

Risultati

Sono state reclutate 6.942 partorienti, di cui 3.531 nella prima indagine e 3.411 nella seconda, con un tasso di rispondenza del 95%. Questo è stato dell’85%, 82% e 78%, rispettivamente a 3, 6 e 12 mesi. Tra la prima e la seconda indagine risultano migliorati gli indicatori assistenziali in gravidanza (partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita dal 35,3% al 39,7%, p = 0,007) e nel puerperio (partecipazione a gruppi di sostegno dall’11,2% al 12,9%, p = 0,455, a incontri di auto aiuto tra mamme dal 16,4% al 18,4%, p = 0,118 e offerta di visita domiciliare dal 59,5% al 73,8%, p = 0,035), mentre sono rimasti stabili gli indicatori ospedalieri favorenti l’allattamento al seno: rooming-in (56%), attacco al seno entro 2 ore dal parto (57%), contatto pelle-pelle (69%). Risulta invece in diminuzione la pratica, altamente ostativa il proseguimento dell’allattamento al seno, della consegna di una prescrizione per il latte formulato, anche nel caso di mamma allattante al seno in modo esclusivo o predominante alla dimissione, dal 10,1% al 6,9%, p = 0,104.

Le prevalenze (percentuali pesate complessivamente sulle due rilevazioni) di allattamento esclusivo al seno, 60,8% al parto, 49,3% a 3 mesi e 6,5% a 6 mesi, sono decisamente basse rispetto a quanto raccomandato (Figura). A 6 mesi e a 12 mesi di follow up risulta particolarmente elevata la prevalenza di donne che non ha mai allattato o non allatta più al seno, 43,3% e 67,5%.

In gravidanza la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita è fattore associato a più alte prevalenze di allattamento al seno: esclusivo subito dopo il parto 64,3% vs 57,1% OR = 1,35 (IC 95%: 0,99-1,85); esclusivo a 3 mesi 55,5% vs 42,2% OR 1,36 (IC 95%: 1,21-1,53); comunque al seno a 12 mesi 36,5% vs 26,7% OR = 1,42 (IC 95%: 1,18-1,72).

Tendenzialmente, l’effetto della partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita risulta più evidente a distanza che non alla dimissione, quando cioè i fattori che caratterizzano il centro nascita sono dominanti e quasi mai sotto il diretto controllo della donna.

Altri fattori, quali l’avvio corretto dell’allattamento, fondamentale per l’affermarsi del senso di competenza della mamma e, soprattutto del bambino, il contatto pelle-pelle, l’attacco al seno entro le 2 ore, il parto vaginale senza anestesia (*), l’osservazione della poppata in aggiunta al counselling, il rooming-in di 24 ore, si confermano, rispetto a quanto indicato nella letteratura scientifica, essere tutti fattori associati a più alte prevalenze di allattamento al seno alla nascita e a distanza.

Durante il puerperio la partecipazione a gruppi di sostegno è associata a più alte prevalenze di allattamento al seno: esclusivo a 3 mesi 55,5% vs 47,2% OR = 1,58 (IC 95%: 1,06-2,34); allattamento al seno a 12 mesi 41,7% vs 31,1% OR = 1,40 (IC 95%: 1,02-1,92).

Dall’osservazione delle differenze tra le due indagini nelle modalità di allattamento, si rileva una tendenza al miglioramento; in particolare aumenta leggermente l’allattamento esclusivo al seno subito dopo il parto e a 3 mesi e l’allattamento comunque al seno a 6 e a 12 mesi (p = 0,009) (Tabella).

L’analisi condotta sulle donne che hanno dichiarato, all’intervista dei 12 mesi, di aver allattato per un periodo in modo esclusivo al seno, 1.961 e 1.708 rispettivamente nella prima e nella seconda indagine, ha rilevato come la durata dell’allattamento sia aumentata nella seconda indagine grazie soprattutto alla diminuzione delle donne che hanno interrotto l’allattamento esclusivo entro il primo mese dal parto, dal 24,9% al 17,1%. (…)

Discussione e conclusioni

I principali aspetti emersi dallo studio sono sintetizzabili nei seguenti punti:

  • sono ancora basse le prevalenze di allattamento al seno secondo le modalità e i tempi raccomandati. Si registra una tendenza ad anticipare lo svezzamento;
  • i corsi di accompagnamento alla nascita in gravidanza e i gruppi di sostegno in puerperio, fattori che tendono a far emergere le competenze delle donne, così come le pratiche ospedaliere già riconosciute favorenti l’allattamento al seno, si confermano essere fattori positivamente associati con l’allattamento al seno;
  • tra la prima e la seconda indagine si è rilevato un miglioramento sia negli indicatori assistenziali in gravidanza e nel puerperio che negli indicatori relativi l’allattamento al seno, ma non negli indicatori ospedalieri.

I limiti di questo studio riguardano la non standardizzazione di tutte le attività implementate dal momento che ciascuna ASL partecipante al progetto ha agito secondo le proprie possibilità e sensibilità e con una tempistica che non ha sempre rispettato la temporalità tra implementazione delle attività ed esecuzione della seconda indagine. Le attività implementate hanno riguardato soprattutto la formazione del personale e l’organizzazione dei servizi, in particolare quelli consultoriali, in un’ottica di offerta “attiva” e di empowerment. Nonostante i limiti segnalati che rendono difficile una piena valutazione dell’efficacia degli interventi, i risultati di questo studio confermano come puntare sul miglioramento delle competenze delle donne sia una strategia vincente.

Ringraziamenti

Si ringrazia il Gruppo di lavoro sul Percorso Nascita.

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: WHO, Division of Child Health and Development; 1998. (WHO/CHD/98.9).

2. Lauria L, Andreozzi S (Ed.). Percorso nascita e immigrazione in Italia: le indagini del 2009. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Rapporti ISTISAN 11/12).

3. Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, 2002. Aspetti metodologici e risultati nazionali (www.epicentro.iss.it/problemi/…).

4. Donati S, Spinelli A, Grandolfo ME, et al. L’assistenza in gravidanza, al parto e durante il puerperio in Italia. Ann Ist Super Sanità 1999;35(2):289-96.

5. The ottawa Charter for Health Promotion. International Conference on Health Promotion, 17-21 November 1986. Ottawa, Ontario (Canada).

6. Lauria L, Lamberti A, Grandolfo M. Smoking behaviour before, during, and after pregnancy: the effect of breastfeeding. ScientificWorld Journal 2012;2012:154910.

7. Italia. Accordo, ai sensi dell’articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, le province, i comuni e le comunità montane sul documento concernente “linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”. (Rep. Atti n. 137/ CU) (11A00319). Gazzetta Ufficiale – Serie Generale n. 13, 18 gennaio 2011.

8. Italia. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, 4 maggio 2007. Guadagnare salute. Rendere facili le scelte salutari. Gazzetta Ufficiale n. 117, 22 maggio 2007.

9. Ministero della Sanità. Decreto ministeriale del 24 aprile 2000. Progetto Obiettivo Materno Infantile. Gazzetta Ufficiale n. 131 Suppl. Ord. n. 89, 7 giugno 2000.

(*) La ricerca è stata finanziata dal Ministero della Salute nell’ambito del Programma “Il percorso nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi” (Capitolo 4393/2006-CCM)

Ultimo aggiornamento mercoledi 9 gennaio 2013
(*) Una precisazione su questo punto: studi in corso stanno cercando conferme o smentite all’ipotesi che l’analgesia durante il parto riduca la capacità di suzione del neonato.

Le linee-guida OMS per lo svezzamento

Svezzare significa letteralmente “far perdere il vezzo, l’usanza, l’abitudine specialmente del latte ai bambini”. Nel post “Lo svezzamento del bambino” si può trovare un’ampia riflessione sugli aspetti pratici e simbolici di questo momento di passaggio ricco di significati per tutti.

Vale la pena dunque spulciare tra le righe di un documento che qualcuno ha provveduto a tradurre, e che può rappresentare un riferimento sensato e autorevole nel momento in cui viene assunta la decisione di passare da un regime alimentare all’altro, con serenità e senza troppe paranoie, soprattutto da parte dei sanitari coinvolti nella cura del bambino! E per chi non ci avesse mai pensato, le ostetriche sono figure di supporto anche in questa fase della vita infantile… : )

Ecco qua:

L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha diffuso negli ultimi anni un documento con una serie di linee guida sulla durata consigliata dell’allattamento al seno e sullo svezzamento. Per chi fosse interessato, è reperibile il testo integrale in inglese, francese e spagnolo, in cui ogni direttiva viene spiegata e motivata in base alle conoscenze attuali e ai risultati scientifici disponibili.

DIRETTIVE PER L’ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE DEI BAMBINI ALLATTATI AL SENO (da 6 a 23 mesi)
1. DURATA DELL’ALLATTAMENTO AL SENO ED ETÀ DI INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI COMPLEMENTARI 
Praticare l’allattamento materno esclusivo* dalla nascita all’età di sei mesi, quindi introdurre gli alimenti complementari continuando ad allattare al seno.
2. CONTINUARE L’ALLATTAMENTO AL SENO 
Continuare l’allattamento al seno a richiesta fino ai due anni di età o oltre.
3. PRESTARE ATTENZIONE AL BAMBINO DURANTE I PASTI 
Prestare attenzione al bambino durante il pasto, applicando i principi di cura psico-sociale. In particolare:
a) alimentare direttamente i lattanti e aiutare i bambini più grandi quando si alimentano da soli, prestando attenzione alla loro fame e ai segnali di sazietà;
b) alimentare lentamente e pazientemente, e incoraggiare i bambini a mangiare, ma senza forzarli;
c) se i bambini rifiutano numerosi alimenti, sperimentare altre combinazioni di alimenti, di gusti, di consistenze e altri metodi di incoraggiamento;
d) minimizzare le distrazioni nel corso dei pasti se i bambini perdono facilmente l’interesse;
e) ricordarsi che i tempi dei pasti sono momenti di apprendimento e di amore; parlare ai bambini durante i pasti guardandoli negli occhi.
4. CORRETTA PREPARAZIONE E CONSERVAZIONE DEGLI ALIMENTI COMPLEMENTARI
Praticare una buona igiene e corretta conservazione degli alimenti
a) assicurandosi che le persone che si occupano dei bambini si lavino le mani prima della preparazione e della consumazione degli alimenti;
b) conservando gli alimenti in modo sicuro e servendoli immediatamente dopo la preparazione;
c) utilizzando utensili puliti per preparare e servire gli alimenti;
d) utilizzando contenitori puliti per nutrire i bambini;
e) evitando l’uso dei biberon che sono difficili da tenere puliti (raccomandazione correlata con la situazione igienica: tenere conto della validità a livello mondiale delle raccomandazioni!)
5. QUANTITÀ NECESSARIA DI ALIMENTI COMPLEMENTARI 
Cominciare all’età di sei mesi con piccole quantità di alimenti e aumentare con la crescita dei bambino, mantenendo l’allattamento al seno frequente.
I bisogni energetici che devono provenire dagli alimenti complementari per i lattanti con un apporto “medio” di latte materno sono di circa 200 Kcal al giorno all’età di 6-8 mesi, 300 Kcal al giorno a 9-11 mesi e 550 dai 12 ai 23 mesi. Nei paesi industrializzati queste stime sono leggermente differenti (rispettivamente 130, 310 e 580 Kcal al giorno a 6-8, 9-11 e 12-23 mesi) in ragione delle differenze nell’apporto medio di latte materno.
6. CONSISTENZA DEL CIBO
Aumentare gradualmente la consistenza e la varietà degli alimenti, man mano che i bambini crescono, adattandoli ai bisogni e alle capacità del lattante.
I lattanti possono assumere alimenti frullati, passati o semisolidi a partire dai sei mesi. Dagli otto mesi, la maggior parte dei bambini può mangiare con le mani (spuntini che i bambini possono fare da soli).
A 12 mesi, la maggior parte dei bambini può mangiare certi tipi di alimenti consumati dal resto della famiglia (tenendo presente il bisogno di cibi nutrizionalmente ricchi, come descritto al punto 8 qui sotto).
Evitare gli alimenti che potrebbero provocare soffocamento (cioè pezzi con una forma e/o consistenza tali da potersi fermare nella trachea, come noci, uva, carote crude).
7. FREQUENZA DEI PASTI E DENSITÀ ENERGETICA 
Aumentare il numero di volte che il lattante assume alimenti complementari man mano che cresce. Il numero giusto di pasti dipende dalla densità energetica degli alimenti locali e dalle quantità consumate abitualmente durante i pasti.
Per il lattante medio in buona salute gli alimenti complementari devono essere forniti 2/3 volte al giorno a 6-8 mesi, 3-4 volte a 9-11 mesi e 12-23 mesi, con degli spuntini accessori (come un frutto o del pane con qualcosa di spalmabile) offerti una o due volte al giorno, a volontà. Gli spuntini sono definiti come alimenti presi fra i pasti, abitualmente consumati senza altre aggiunte, accessibili e facili da preparare.
Se la densità energetica o la quantità di alimenti per pasto è scarsa, o se il bambino non è più allattato al seno, possono essere necessari pasti più frequenti.8. CONTENUTO IN NUTRIENTI DEGLI ALIMENTI COMPLEMENTARI 
Dare una varietà di alimenti per assicurarsi che i bisogni di elementi nutritivi siano soddisfatti. Carne, pollame, pesce o uova possono essere consumati ogni giorno o più spesso possibile. I regimi vegetariani non possono soddisfare i bisogni di elementi nutritivi a questa età, a meno che non si utilizzino integratori di micronutrienti o alimenti fortificati* (vedere il punto 9 qui sotto).
I frutti ricchi di precursori della vitamina A e i legumi dovrebbero essere assunti quotidianamente. Fornire diete con adeguato contenuto di grassi. Evitare bevande con basso valore nutritivo come the o caffè, e bevande zuccherate come le bibite gasate (aranciate, coca cola, ecc). Limitare i succhi di frutta per evitare che sostituiscano cibi più ricchi di nutrienti.

9. USO DI INTEGRATORI O PRODOTTI FORTIFICATI** PER I BAMBINI E LE MADRI 
Usare alimenti fortificati o integratori vitaminici e di minerali, se necessario. In alcune popolazioni, anche la madri che allattano possono necessitare di integratori vitaminici e di minerali o di alimenti fortificati, sia per la loro stessa salute che per assicurare una normale concentrazione di alcuni nutrienti (in particolare vitamine) nel latte materno. (Tali prodotti possono essere utili anche nel periodo del pre-concepimento e in gravidanza.)

10.  ALIMENTAZIONE DURANTE E DOPO UNA MALATTIA 
Aumentare l’apporto di liquidi durante una malattia, anche attraverso un allattamento più frequente, e incoraggiare il bambino a mangiare gli alimenti preferiti, leggeri, vari, appetitosi.
Dopo la malattia, offrire cibo più frequentemente del solito e incoraggiare il bambino a mangiare di più.

* Per “allattamento esclusivo” si intende che il bambino dovrebbe ricevere esclusivamente latte materno nei primi sei mesi di vita: nessun altro alimento né bevanda, nemmeno acqua.

** Gli alimenti fortificati sono quelli a cui sono stati aggiunti nutrienti (ad esempio vitamine e/o minerali), senza modificarne il contenuto energetico.

Dunque, una traccia per sostenere i genitori e i sanitari nel corretto percorso che conduce il bambino ad adottare un’alimentazione sempre più simile a quella dell’adulto e del contesto culturale in cui vive. Ciascuno può naturalmente pensare di sostituire i cibi secondo il proprio modo di vedere l’alimentazione, ma nel rispetto dei valori nutritivi. Nella nostra realtà, possiamo rivolgere una particolare attenzione al punto 3, che affronta lo svezzamento sul piano della relazione adulto-bambino. E’ vero che il piccolo deve sviluppare autonomia, ma è altrettanto evidente che il momento del pasto è ben più che una parentesi nutrizionale nella sua vita: lasciarlo da solo davanti al piatto significa mettere da parte un’opportunità per creare legame, vicinanza, e per fargli sentire la nostra presenza. La richiesta di essere imboccato sottintende una richiesta di relazione, di cura attenta, di intimità. Il bambino impara molto presto a usare il cibo per trasmettere messaggi emotivi. Così come il rifiuto o il consumo monotono di pochi  alimenti molto spesso ha lo scopo di attirare l’attenzione adulta, è verosimile che molti disturbi alimentari in età adolescenziale possano affondare radici anche (non solo!) in atteggiamenti di scarsa attenzione riservati a suo tempo ai momenti di convivialità.

Mangiare insieme scambiando sguardi, parole e anche allegria è tanto più coinvolgente e arricchente che pescare ciascuno nel proprio piatto, distratti e in silenzio…